שב״ן או ביטוח בריאות פרטי: מה באמת צריך ואיך נמנעים מכפל ביטוחי

כל תושב בישראל זכאי לסל שירותי בריאות בסיסי דרך קופת החולים שלו, אבל רבים מרגישים שהסל הזה לא מספיק. כאן נכנסות לתמונה שתי שכבות נוספות: הביטוח המשלים של קופות החולים, המוכר בשם שב״ן, וביטוחי הבריאות הפרטיים שמשווקות חברות הביטוח. הבעיה היא שהרבה אנשים מחזיקים בשתי השכבות בלי להבין מה כל אחת מכסה, ולעיתים משלמים פעמיים על אותו כיסוי. במדריך הזה ננסה לעשות סדר ולעזור לכם להחליט מה באמת נחוץ למשפחה שלכם.

שלוש השכבות של מערכת הבריאות

השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שכל המבוטחים בקופות זכאים לו. הוא כולל ביקורים אצל רופאים, בדיקות, אשפוזים, תרופות מהסל וטיפולים רבים נוספים. השכבה השנייה היא השב״ן, שירותי בריאות נוספים שכל קופה מציעה תמורת תשלום חודשי, לרוב בכמה רמות. השכבה השלישית היא הביטוח הפרטי, שנרכש ישירות מחברת ביטוח, באופן אישי או דרך מקום העבודה.

כל שכבה נועדה להשלים את הקודמת לה, אבל בפועל יש ביניהן חפיפות לא מעטות. ההבנה של מה כל שכבה נותנת היא הבסיס לכל החלטה נבונה.

מה מקבלים בביטוח המשלים של הקופה

השב״ן מציע מגוון שירותים שאינם כלולים בסל, או כלולים בו במגבלות. בין השאר אפשר למצוא בו השתתפות בניתוחים פרטיים ובבחירת מנתח, התייעצויות עם רופאים מומחים, טיפולים פרא רפואיים, רפואה משלימה, טיפולי שיניים מסוימים ושירותים להריון ולילדים. הרכב השירותים והיקף ההשתתפות משתנים בין הקופות ובין הרמות השונות.

היתרון הבולט של השב״ן הוא שהוא אינו דורש הצהרת בריאות בכניסה במסלולים רבים, והמחיר שלו נמוך יחסית. החיסרון הוא שהקופה רשאית לעדכן את השירותים והתעריפים מעת לעת, ולעיתים יש תקופות אכשרה, השתתפות עצמית ומגבלות על מספר הטיפולים.

מה מוסיף ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי מורכב בדרך כלל מכמה רכיבים שאפשר לבחור ביניהם. הנפוצים שבהם הם ביטוח ניתוחים בארץ ובחו״ל, ביטוח לתרופות שאינן כלולות בסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, וכתבי שירות שונים כמו רופא עד הבית או ייעוץ מומחים.

היתרון של הביטוח הפרטי הוא שהוא מבוסס על חוזה בין המבוטח לחברה, ולכן התנאים בו יציבים יותר לאורך תקופת הפוליסה. מנגד, הוא יקר יותר, הפרמיה עולה בדרך כלל עם הגיל, ובכניסה נדרשת לרוב הצהרת בריאות שעלולה להוביל להחרגות של מצבים רפואיים קיימים.

כפל ביטוחי ואיך מזהים אותו

כפל ביטוחי נוצר כשיש לכם שתי פוליסות שמכסות את אותו אירוע. במקרה כזה בדרך כלל לא תקבלו פיצוי כפול, כי ברוב ביטוחי השיפוי מקבלים החזר על ההוצאה בפועל ולא יותר. כלומר, אתם משלמים שתי פרמיות בלי לקבל תמורה נוספת. זה נפוץ במיוחד כשמקום העבודה מעניק ביטוח קבוצתי ובמקביל קיים ביטוח פרטי שנרכש בעבר.

כדי לזהות כפילויות, כדאי להתחיל באיסוף כל הפוליסות הקיימות. במערכות המקוונות של רשות שוק ההון אפשר לקבל ריכוז של הביטוחים הרשומים על שמכם. אחרי שיש לכם את הרשימה, עברו על כל פוליסה ובדקו:

• אילו רכיבים כלולים בה ומה סכומי הכיסוי
• האם היא מבוססת שיפוי או פיצוי בסכום קבוע
• מהי הפרמיה החודשית וכיצד היא צפויה להשתנות עם הגיל
• האם היא אישית או קבוצתית, ומה יקרה בעזיבת מקום העבודה
• האם יש החרגות או תקופות אכשרה שעדיין בתוקף

ביטוח מהשקל הראשון או משלים שב״ן

בשנים האחרונות חברות הביטוח מציעות שני סוגים עיקריים של ביטוחי ניתוחים. הסוג האחד מכסה את הניתוח מהשקל הראשון, כלומר משלם את ההוצאה בלי קשר לשב״ן. הסוג השני הוא משלים שב״ן, שמשלם רק את מה שהביטוח המשלים של הקופה אינו מכסה, ולכן הוא זול יותר באופן משמעותי.

מי שמחזיק בשב״ן ומתכוון להמשיך להחזיק בו יכול לשקול פוליסה משלימת שב״ן, וכך ליהנות משני העולמות במחיר נמוך יותר. מנגד, מי שחושש מכך שתנאי השב״ן ישתנו, או שאינו מחזיק בו, עשוי להעדיף ביטוח מהשקל הראשון. זו החלטה אישית שתלויה בתקציב, בגיל ובמצב הבריאותי.

מתי לבדוק מחדש את תיק הביטוח

תיק ביטוח הבריאות אינו משהו שמסדרים פעם אחת ושוכחים ממנו. כדאי לבחון אותו מחדש בצמתים משמעותיים בחיים: נישואים, לידת ילדים, החלפת מקום עבודה, יציאה לפנסיה או אבחון של מצב רפואי. גם עלייה חדה בפרמיה היא סיבה טובה לעצור ולבדוק אם הפוליסה עדיין מתאימה.

חשוב להיזהר במיוחד לפני ביטול פוליסה ותיקה. ייתכן שבפוליסה חדשה תידרשו להצהרת בריאות, ומצבים רפואיים שהתפתחו בינתיים לא יכוסו. לכן לעולם אין לבטל ביטוח קיים לפני שהביטוח החדש אושר ונכנס לתוקף.

להיעזר באיש מקצוע

עולם ביטוחי הבריאות מלא בפרטים קטנים, והניסוחים בפוליסות אינם תמיד ברורים. סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני וביטוחי שאינו קשור לחברה מסוימת יכול לעבור איתכם על התיק, לזהות כפילויות ולהמליץ על התאמות. כדאי לשאול אותו מראש כיצד הוא מתוגמל, כדי להבין אם יש לו אינטרס לקדם מוצר מסוים.

ביטוח בריאות קבוצתי דרך העבודה

מעסיקים רבים מציעים לעובדים ביטוח בריאות קבוצתי, לעיתים במימון מלא או חלקי. זו הטבה משמעותית, כי פוליסות קבוצתיות זולות בדרך כלל מפוליסות פרטיות ולעיתים אינן דורשות הצהרת בריאות. אבל חשוב לזכור שהביטוח הקבוצתי קשור למקום העבודה, וכשעוזבים אותו הכיסוי עלול להסתיים.

לכן כדאי לברר מראש מה קורה ביום העזיבה: האם אפשר להמשיך את הפוליסה באופן פרטי, באילו תנאים ובאיזה מחיר, והאם יש רצף ביטוחי שפוטר מהצהרת בריאות חדשה. מי שמסתמך רק על ביטוח קבוצתי ומבטל בגללו פוליסה פרטית ותיקה עלול למצוא את עצמו בלי כיסוי בשלב מאוחר יותר בחיים.

בסופו של דבר, ביטוח בריאות טוב הוא כזה שמכסה את הסיכונים שבאמת מדאיגים אתכם, במחיר שאתם יכולים לעמוד בו לאורך שנים. הבנה של שלוש השכבות, בדיקה של כפילויות ובחירה מושכלת בין סוגי הפוליסות יבטיחו שהכסף שאתם משלמים כל חודש באמת עובד בשבילכם.